Formulaire de contact

Dernière mise à jour : 17/12/2019

Une question ? Une prise de rendez-vous ?
N'hésitez pas à m'envoyer un email.

NB : Merci de renseigner l'ensemble des champs dont au moins un numéro de téléphone. N'oubliez pas de renseigner également votre adresse dans le message si vous souhaitez une consultation à domicile.

DEMARCHAGE COMMERCIAL INTERDIT !

Identité

Le prénom ne doit être composé que de caractères alphabétiques (majuscules ou minuscules, accentués ou non), ainsi que d'espaces ou de tirets pour les prénoms composés.

Le nom ne doit être composé que de caractères alphabétiques (majuscules ou minuscules, accentués ou non), ainsi que d'espaces ou de tirets pour les noms composés.

Moyens de contact

Indiquez les 10 chiffres de votre numéro de téléphone fixe sans espace, ni point, ni tiret.

Indiquez les 10 chiffres de votre numéro de téléphone mobile sans espace, ni point, ni tiret.

Votre adresse email ne sera transmise à personne et pourra être utilisée dans le cadre exclusif de la relation patient-praticien.

Message Pour une prise de rendez-vous, merci d'indiquer vos préférences quant aux jours et horaires.

Choisir un(des) fichier(s)… La taille totale des fichiers ne doit pas excéder 15 Mo.

Seuls les types de fichiers suivants sont acceptés : Office (.doc, .docx, .xls, .xlsx, .ppt, .pptx), iWorks (.pages, .numbers, .key, .keynote), les images (.jpg, .jpeg, .png, .gif) et les fichiers au format PDF (.pdf).

NB : la sélection de plusieurs fichiers ne peut se faire qu'en une seule fois.

CAPTCHA

Le code CAPTCHA permet de vérifier qu'il s'agit d'une personne réelle qui complète ce formulaire et non un programme malveillant qui pourrait remplir des milliers de formulaires et ainsi envoyer autant d'emails.
Vous devez inscrire les 7 caractères du code en respectant la casse (majuscules/minuscules).
Si le code CAPTCHA est illisible, vous pouvez en générer d'autres.

Avant de valider, vérifiez que les informations ont été correctement renseignées.